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惠州市博罗县罗阳镇罗阳一路104号

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传 ?真0752-6208398

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惠州市社会基本医疗保险

发布时间:2017-12-11 15:17:23??点击:1139次

一、?社会基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分,系实现社会基本医疗保险城乡一体化保障人民群众的基本医疗需求,促进社会和谐发展,建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度。

二、?惠州市社会基本医疗保险体系架构 ?

? ? ? ? ? ? ? ?惠州市社会基本医疗保险

? ? ? ?城镇职工医疗保险 ? ? ? ? ? ? ? 城镇居民医疗保险


综合医疗保险? ? ??住院医疗保险? ? ?? ? ??居民医保缴费

+ ? ? ? ? ? ? ?+ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

补充医疗保险? ? ??补充医疗保险? ? ? ? ? ? ?252/


三、?基本医疗保险医疗待遇:

1)门诊统筹?2)特定门诊???

3)住院:1、普通住院? 2、异地急诊住院?3、转院住院? 4、异地登记人员住院方工业?5、家庭病床? ??

4)生育? ?(5)医保补助? ?6)个人账户(仅职工综合基本医疗保险享有)


四、博罗县具有转院权限的定点医院有:

? ?博罗县保建院(限本院住院病人)、博罗县人民医院、博罗县中医院。


五、市外定点医院有(三级):

1)广东省人民医院? 2)广东省中医院(含二沙岛分院、大学城分院、芳村分院)(院本部可直接挂帐结算)?

3)中山大学第一附属医院(可直接挂帐结算)??4)中山大学孙逸仙纪念医院(含院本部、南院区)?

5)中山大学第三附属医院(可直接挂帐结算)?6)中山大学附属肿瘤医院?

7)南方医科大学南方医院(可直接挂帐结算) ? ?(8广州军区广州总医院(直接挂帐结算)?

9)暨南大学附属第一医院(广州市华侨医院)??10)广州医学院第一附属医院(可直接挂帐结算)??

11)广州市医学院附属肿瘤医院? ? ?12)广州中医药大学第一附属医院(可直接挂帐结算)??

13)南方医科大学珠江医院(可直接挂帐结算)??14)广东省妇幼保健院??15)增城市人民医院(中山大学孙逸仙纪念医院增城院区)? 16)中国人民武装警察部队广东省总队医院(可直接挂帐结算)??17)东莞市石龙人民医院(可直接挂帐结算)

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六、门诊统筹待遇

?? 1)报销比例

特定门诊

一级

二级

三级

单次报销限额

年度报销限额

年限额

职工医保

80%

60%

55%

140

1000

4000

95%

75%

转诊60%60

70

800

4000

10个大病95%;其余55%

注:参加职工医保的经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用,支付比例分别减少10%,参加居民的详见上表。

2)门诊统筹选点

选点、变更方式:1、由用人单位以电子档方式统一报县社保局进行登记;2、由本人自行到县内就近定点医院或社保经办机构进行登记。职工医保可按上述两种方式办理,居民医保按第二种方式办理。选点、变更时间:每年101日至1231日止。

选点、变更定点门诊:县内定点医疗机构职工医疗选其一家(居民医疗除博罗县保建院和博罗县人民医院外选其一家)。已办理选点无需变更的不需再办理选点任何手续。

选点、变更程序:需变更门诊定点医疗机构或首次选择医疗保险门诊的新参保人,凭本人身份证到所选门诊定点医院或参保地社保局(镇社保所)办理变更定点手续后,方可进行门诊就医记帐结算(报销)。

3)门诊统筹报销程序

参保人在选定的门诊就诊,告知医务人员本人的医保身份,并出示身份证明,结算时即时报销,参保人只需支付应由个人承担的费用。


七、住院待遇

? 报销比例

?

大病二次补偿

一级

二级

三级

年度限额

职工医保

95%

60万元

自付比例部分费用达到1万元以上的超出部分由大病保险支付95%

居民医保

95%

?

85%

75%

50万元

注:起付标准以上符合规定的医疗费用由医保基金和个人按比例支付。起付标准一级医院200元、二级400元、三级800元。起付标准以下的部分由个人自负。

?

八、市外就医报销比例和报销时限:

?(一)参保人办理转院手续到本市行政区域外定点医院住院,基金支付按市内同级医院执行。参保职工未办理转院手续,自行到本市行政区域外定点医疗机械住院治疗的,基金支付比例为70%;到本市行政区域外非定点医疗机构治疗和连续缴费不满6个月(含6个月)的,其住院发生的基本医疗费用,基金支付比例统一为50%。参保居民自行到本市行政区域外定点医疗机械住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用,居民医疗保险基金支付比例分别减少20个百分点(异地就读的学生除外),到市外非定点医院基金支付比例为45%.

(二)异地就医(含本市行政区域外未联网的定点医疗机构和非定点医疗机构、急诊及办理异地就医登记手续)发生的医疗费用先由个人垫付,在本次医疗终结后的6个月内凭规定的材料到当地社保经办机构办理报销手续;超过6个月的,医保基金不予支付。

? ?(三)请将参保患者合法有效材料按如下顺序附后提交:

医疗费用发票(原件);2、医疗费用明细汇总清单(原件);3、出院诊断证明书和出院小结(原件);4、患者身份证或者户口簿(原件、复印件);5、患者社会保障卡(工行惠民卡)或在本市开户的银行账户复印件。

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九、职工生育待遇

(一)参保人在确诊怀孕后,应携带夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》(需有本次怀孕的登记或审批)、孕妇保健手册等相关证件的原件及A4纸复印件,到参保所在地社保局医疗股、各镇社保所办理生育备案,材料齐全的,将当场受理,打印《受理回执》。备案后,到本人的门诊定点医院产检,符合规定的费用按门诊统筹报销比例报销,年限额1000元。未登记备案前发生的产前检查,生育等医疗费用由参保人自负,医保基金不予支付。

(二)参保符合计划生育政策生育的住院报销比例为:参保职工连续纳医保费不满6个月(含6个月)的,发生符合规定的住院医疗费用,医保基金的支付比例为70%,满6个月后(不含6个月),医保基金的支付比例为100%,在本市行政区域外住院终止妊娠或分娩的医疗费用(含生育时产生的其他医疗费用)及参保职工未就业配偶未参加职工医保和居民医保或农村合作医疗的,实行总额包干,标准为2000元;参保居民,一级医院100%,二级和三级医院90%

(三)参保职工年度内住院职工医保统筹基金支付60万元后,由补充医疗保险基金再按95%支付规定的医疗费用。

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